Registration – CERT MS 150

First Name/ Nombre

Last Name/ Apellido

Cell Phone Number / Número de teléfono celular (xxxxxxxxxx)

Home Address / Direccion de la Casa

City / Ciudad

State / Estado

Zip Code / Codigo Postal

Gender / Genero

Date of Birth / Fecha de Nacimiento mm-dd-yyyy

Emergency Contact (First and Last Name) / Contacto de Emergencia (Nombre y Apellido)

Emergency Contact Phone Number/ Numero de Telefono del Contacto de Emergencia (xxxxxxxxxx)

Will you be volunteering for Saturday or Sunday or both days / Seras voluntario para:

If you are volunteering for BOTH Saturday and Sunday, will you require overnight accommodations provided by the MS Society on Saturday night (if available)? / Si es voluntario TANTO el sábado como el domingo, ¿necesitará alojamiento proporcionado por la Sociedad de EM la noche del sábado (si está disponible)?

What is your T-shirt size / Cual es la talla de su camiseta

If you are a returning volunteer, which Saturday rest stop did you volunteer at previously?/ Si ya fue voluntario, ¿en qué área de descanso de los sábados apoyo anteriormente?

How will you travel to the event? / Como viajaras al evento?

Which CERT Team are you associated with? / ¿A qué equipo CERT está asociado?

Bike MS Event Volunteer Acknowledgement & Release Form - I acknowledge that I have to Print, Sign and Email this form to haniyyah.boxie@nmss.org and marni.rosen@houstontx.gov. / Reconozco que debo imprimir, firmar y enviar por correo electrónico este formulario a haniyyah.boxie@nmss.org & marni.rosen@houstontx.gov. (Volunteer Acknowledgement Release Forms below in red boxes.)

City/County CERT PHOTOGRAPHY CONSENT FORM/MODEL RELEASE / Consentimiento de Fotografia
I hereby grant full and complete permission to use in legitimate promotions of photographs, video shots and quotations from me. / Por medio de la presente concedo a la permiso total y completo para utilizar fotografías, videos y menciones en los que yo o mi nombre aparezca para promociones y publicaciones. (Photography Consent Forms below in green boxes.)

Full Name as Digital Signature / Nombre completo como firma digital